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Votre prénom
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Votre age
Quelle est votre situation familiale ? Quel est votre Métier ?
Avez-vous des enfants ? Si oui, quel âge ont-ils ?
Avez-vous des frères et sœurs ? Sont-ils atteints ?
De quels origines est votre père (pays,ville)?
Est t'il atteint de mal occulte ?
De quels origines est votre mère (pays,ville)?
Est t'elle atteinte de mal occulte ?
Quel est votre lieu de naissance ?
? Depuis quand les symptômes ont commencé à apparaître ? Y a il eu un évènement, Mariage, voyage? Ou autres
Sur une échelle de 0 à 5, notes les symptômes suivants : ( 0 = je n'ai pas ce symptôme 5 = j'ai très souvent ce symptôme )
Liste de symptôme N1:
1. Des troubles du sommeil : 012345
2. Des objets qui se cassent de manière inopinée. : 012345
3. Des oublis fréquents : 012345
4.Tout ce que vous entreprenez comme projet d’avenir semble ne pas se concrétiser : 012345
5. Bâillements intense a l'écoute de Roqya ou coran ou prière: 012345
6. Impression de tomber dans le vide au sommeil. : 012345
Liste de symptôme N2:
1. Séparation et division de la famille et relations.: 012345
2. Blocage de travail, études formations ou permis... : 012345
3. Maladies rares ou inexpliquées : 012345
4. Aucune motivation vers les projets : 012345
5. Rêves souvent et cauchemars : 012345
Liste de symptôme N3:
1- Baisse ou absence des érections, l’éjaculation précoce: 012345
2 – Rêver souvent des rapports sexuels : 012345
3- Rester éveillé la nuit et/ou rester des heures dans la salle de bain : 012345
4- Échecs continuels pour se marier, et la personne peut même arriver qu’elle se marie puis divorce rapidement.: 012345
5- Sentir des mouvements dans les parties intimes ou au niveau des ovaires : 012345
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